Naderwanie lub zerwanie ACL
Więzadło krzyżowe przednie (ACL) jest głównym stabilizatorem stawu kolanowego. Na jego zerwanie narażone są przed wszystkim osoby uprawiające narciarstwo, piłkę nożną czy koszykówkę. W tradycyjnym postępowaniu dla odzyskania pełnej sprawności ruchowej zalecana jest operacyjna rekonstrukcja więzadła w połączeniu z 9–12 miesięczną rehabilitacją.
Ta rutynowa rekomendacja nie jest tak oczywista w świetle najnowszych publikacji naukowych.
W marcu 2014 ukazał się bardzo ciekawy przegląd systematyczny oraz metaanaliza porównująca efekty rekonstrukcji ACL z postępowaniem nie-operacyjnym (1). Po przeglądnięciu 943 artykułów i przeprowadzeniu metaanalizy 16 publikacji spełanijących kryteria badania, autorzy doszli do wniosku, że istnieje ograniczona ilość dowodów potwierdzających wyższość rekonstrukcji nad rehabilitacją.
Przeanalizowano również stopień zagrożenia degeneracją stawu kolanowego w pierwszych 20 latach po urazie i okazało się, że jest on w obu metodach leczniczych bardzo podobny.
Ponieważ nie udało się znaleźć dowodów naukowych wskazujących na wyższość rekonstrukcji nad postępowaniem konserwatywnym (nie-operacyjnym), autorzy proponują, by przed podjęciem ewentualnej decyzji o operacji pacjenci odbyli rehabilitację.
Nieco nowsza praca ze stycznia 2018 roku bezpośrednio porównuje efekty rekonstrukcji ACL z wykorzystaniem ścięgna mięśni kulszowo goleniowych z rehabilitacją metodą treningu nerwowo-mięśniowego u pacjentów uprawiających sport rekreacyjnie (nie wyczynowo) (2). Badanie objęło 82 pacjentów, których podzielono na dwie grupy: u 43 pacjentów operacyjnie zrekonstruowano ACL, a u 39 pacjentów zastosowano rehabilitację. Przez okres co najmniej 5 lat od urazu oceniano subiektywną funkcjonalność kolana, jak i również kilka obiektywnych parametrów. Autorzy opracowania stwierdzili, że wczesna rekonstrukcja ACL nie jest warunkiem koniecznym dla powrotu do rekreacyjnego uprawiania sportu.
Natomiast w opracowaniu z kwietnia 2012 autorzy opisują 14 aktywnych sportowo pacjentów, u których zdiagnozowano całkowite zerwanie ACL (rezonans magnetyczny oraz badanie fizykalne) i rekomendowano rekonstrukcję (3). Z różnych względów operacja nie została wykonana, a mimo tego przeprowadzone po dwóch latach identyczne badania wykazały pełną ciągłość ACL. W ocenie funkcjonalnej 10 kolan uznano za normalne, a 4 za prawie normalne. Co najważniejsze, wszyscy pacjenci wrócili do aktywności sportowej na poziomie sprzed kontuzji.
Powyższe publikacje są tylko jednymi z coraz liczniej pojawiających się doniesień naukowych, wskazujących na zasadność zastosowania rehabilitacji przed podjęciem decyzji o ewentualnej rekonstrukcji zerwanego więzadła. W najbardziej optymistycznym scenariuszu więzadło może się zagoić. Może też być tak, że pacjent odzyska pełną sprawność funkcjonalną pomimo zerwanego więzadła. W najgorszym wypadku, rehabilitacja przygotuje kolano do operacji, co przyspieszy powrót do sprawności po rekonstrukcji
Istnieją też analizy wykazujące, że około 10% osób z zerwanym ACL wkrótce po urazie odzyskuje samoistnie pełną funkcjonalność, często bez świadomości, że więzadło zostało zerwane. Dotyczy to również zawodników wyczynowo uprawiających sport.
Podczas rehabilitacji Solvano uzyskujemy taki sam rezultat poprzez wykształcenie nowych wzorców ruchowych stabilizujących staw kolanowy.
Niepoprawne wzorce ruchowe
Należy zwrócić uwagę, że istotne są wzorce ruchowe, a nie siła mięśniowa. Gdyby silne mięśnie chroniły przed urazami, czy zmianami degeneracyjnymi, to problemy te nie dotykałyby wyczynowych sportowców.
Dobrą ilustracją zasadności takiego myślenia są badania dotyczące częstości zerwań typu „non-contact” więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Wyczynowe zawodniczki zrywają ACL 4–5 razy częściej niż rówieśnicy uprawiający tą samą dyscyplinę sportu. Natomiast wprowadzenie uzupełniającego treningu zorientowanego na zmianę wzorców ruchowych zmniejszyło częstość zerwań ACL u kobiet 4 krotnie.
Podczas rehabilitacji metodą Solvano używając stymulatora neurologicznego RSQ1 korygujemy wzorce ruchowe niezwykle szybko wysyłając do mięśni 500 razy na sekundę impuls przypominający naturalny sygnał przekazywany przez system nerwowy. Dla układu ruchowego jest to odpowiednik wykonania kilkuset ćwiczeń w ciągu jednej sekundy. Trwające zaledwie kilkanaście minut ćwiczenia w połączeniu z elektrostymulacją neurologiczną odpowiadają całodziennemu treningowi.
Postępowanie po zerwaniu ACL
Osobom z zerwanym ACL zalecamy 10 sesji rehabilitacyjnych metodą RSQ1. Po ich zakończeniu przeprowadzamy testy funkcjonalne, tak by pacjent mógł ocenić swoje możliwości ruchowe. W przypadku pozytywnym (całkowita sprawność) można rozpocząć stopniowy powrót do pełnej aktywności ruchowej. Do rozważenia jest też ponowne zrobienie rezonansu magnetycznego — być może więzadło zagoi się podczas rehablitacji. Jeżeli natomiast staw kolanowy nie jest dostatecznie stabilny, przeprowadzona rehabilitacja stanowi doskonałe (i bardzo wskazane) przygotowanie do operacji rekonstrukcji.
Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL
Po operacji rekonstrukcji ACL konieczna jest rehabilitacja, która standardowo trwa 9 – 12 miesięcy. Szczegółowy plan zabiegów zależy od zastosowanej metody rekonstrukcji (ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego, więzadło właściwe rzepki, allograft, materiał syntetyczny) oraz od urazów towarzyszących (łąkotek, więzadeł LCL/MCL).
Współczesne programy rehabilitacyjne zakładają szybkie uruchamianie stawu (już w pierwszym dniu po operacji), dzięki czemu zmniejszane jest ryzyko powstawania zrostów oraz przykurczy. Ważne jest uzyskanie (prawie) pełnego wyprostu kończyny operowanej oraz zgięcia 110 stopni już w pierwszym tygodniu po operacji.
Wykorzystując metodę RSQ1 możemy znacząco zwiększyć skuteczność rehabilitacji, w szczególności w zakresie odbudowy masy i siły mięśniowej oraz wykształcenia poprawnych wzorców ruchowych.
Wyczynowym sportowcom oraz osobom pragnącym szybko wrócić do sprawności ruchowej proponujemy intensywną 4 tygodniową rehabilitację w domu pacjenta.
W tym celu udostępniamy elektrostymulator RSQ1 na 28 dni wraz ze szczegółową procedurą postępowania. Pacjent jest pod stałą opieką fizjoterapeuty, z którym kontaktuje się telefonicznie bądź przez Skype, co pozwala na ocenę postępów rehabilitacji i odpowiednią modyfikację terapii.
Przyjęta metodologia pozwala nie tylko na bardzo intensywne czynne sesje (nawet 2–3 razy dziennie), ale umożliwia również wykorzystanie elektrostymulatora RSQ1 w nocy w trybie regeneracyjnym. Sygnał emitowany w tym programie nie jest odczuwany przez pacjenta i nie zaburza snu, jednocześnie przyspieszając krążenie krwi, co ma efekt przeciwzapalny, przeciwobrzękowy i przeciwbólowy.
Spodziewamy się, że po upływie 4 tygodni większość pacjentów będzie mogła prawidłowo chodzić po płaskim oraz po schodach w górę i w dół, masa i siła mięśni w kończynach dolnych będzie zbliżona, a operowana noga będzie miała pełny wyprost. Znaczna część pacjentów będzie bez bólu biegać i podskakiwać, a kolano osiągnie poprawną stabilność.
W przypadku gdy osiągnięta sprawność nie jest wystarczająca proponujemy 10 sesji metodą RSQ1 pod okiem fizjoterapeuty.
Program składający się z 10 zabiegów stosujemy również u pacjentów, którzy nie skorzystali z intensywnej rehabilitacji w domu.
Powrót do pełnej aktywności sportowej wymaga zarówno sprawności ruchowej, jak również gotowości emocjonalnej pacjenta i powinien być uzgodniony z lekarzem prowadzącym. Warto przy tym pamiętać, że w przypadku wykorzystania do przeszczepu tkanek własnych pacjenta podjęcie aktywności, w których występują zmiany kierunku i/lub obroty na stopie wymaga przebudowy biologicznej nowego więzadła. Proces ten trwa około 9 do 12 miesięcy.
Opóźniona reakcja mięśni przyczyną zerwania ACL
Bardzo często zdarza się, że do zerwania ACL dochodzi w „niewinnych” sytuacjach: wywrotka na nartach przy małej szybkości, taniec towarzyski, poprawny sportowy ruch bez kolizji, itp. Zastanawiające jest, że podobnym kontuzjom ulegają wyczynowi zawodnicy dysponujący dużą siłą mięśni. Uważamy, że przyczyną tego typu kontuzji może być opóźniona reakcja mięśnia czworogłowego uda.
Wykorzystując niezwykle precyzyjne testy metody NTS możemy sprawdzić szybkość reakcji wszystkich najważniejszych mięśni, w tym mięśnia czworogłowego. Następnie znajdujemy przyczynę opóźnienia reakcji mięśnia i za pomocą bardzo delikatnych i nieinwazyjnych zabiegów manualnych (nie są to czynności chiropraktyczne czy kręgarskie) przywracamy jego poprawną pracę już podczas pierwszej sesji.
Warto zauważyć, że operacja rekonstrukcji ACL prowadzi do odtworzenia uszkodzonego więzadła ale nie eliminuje przyczyny, którą może być zwolniona reakcja mięśni. Zastosowanie metody NTS w trakcie rehabilitacji po rekonstrukcji pozwala na przywrócenie poprawnej reakcji mięśni co znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo ponownego urazu.
Zazwyczaj metodą NTS wykonujemy 2–3 sesje, po których uzyskujemy istotne lub całkowite wyeliminowanie przyczyn kontuzji.
Zapobieganie zerwaniu ACL
Osoby uprawiające takie sporty jak narciarstwo, piłka nożna, koszykówka czy taniec zachęcamy do skorzystania z możliwości sprawdzenia szybkości reakcji mięśni z wykorzystaniem testów metody NTS. Pozwoli to na wyeliminowanie przyczyny urazu zanim do niego dojdzie.
Skuteczność metody NTS w zapobieganiu urazom potwierdzają dane z klubu AC Fiorentina gdzie ją stosowano od stycznia 2009 do maja 2014. Już po pierwszych 6 miesiącach zaobserwowano radykalny spadek ilości urazów z 26 kontuzji na 1000 osobo/godzin do 4 (czyli ponad 85%).
ACL zerwane 20–30 lat temu
Operacje rekonstrukcji ACL upowszechniły się w ostatniej dekadzie. Duża grupa osób, które zerwały ACL 20–30 lat temu rezygnuje z aktywności sportowych obciążających kolano ruchami skrętnymi (tzw. pivot) lub dynamicznymi zmianami kierunku (tzw. cut-back). Podejmujący się uprawniania narciarstwa, piłki nożnej, tenisa czy koszykówki doświadczają częstych urazów kolana związanych z bólem i konieczną przerwą w uprawianiu sportu. Powtarzające się urazy nie tylko odbierają znaczną część przyjemności wynikającej z uprawiania ulubionej dyscypliny ale także prowadzą do przyspieszonych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.
Ponadto ból w stawie kolanowym jest przyczyną powstawania kompensacyjnych niepoprawnych wzorców ruchowych. Mięśnie w kontuzjowanej nodze ulegają częściowemu zanikowi (obwód uda jest znacząco mniejszy) a inne grupy mięśniowe są przeciążone co z kolei prowadzi do urazów w innych stawach np. biodrowym czy kręgosłupie.
W ciągu 10 sesji rehabilitacyjnych metodą Solvano używając stymulatora neurologicznego RSQ1 radykalnie poprawiamy stabilność kolana oraz siłę mięśniową. Umożliwiamy tym samym uprawianie sportu bez bólu i zmniejszamy ryzyko kolejnych urazów. Dodatkowym pozytywnym efektem jest podwyższenie poziomu sportowego w ulubionej dyscyplinie: na nartach czujemy większą stabilność w skręcie, w tenisie czy piłce nożnej większą dynamikę ruchu i wytrzymałość.
Bibliografia
1. Smith T.O., Postle K., Penny F., Mc Namara I., Mann C.J.V. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee. 2014 Mar;21(2):462–470.[PubMed]
2. Kovalak E., Atay T.,Çetin, C., Atay M., Onur Serbestd M. Is ACL reconstruction a prerequisite for the patients having recreational sporting activities? Acta Orthop Traumatol Turcica, v.52(1); 2018 Jan, PMC6136326
3. Costa-Paz M, Ayerza MA, Tanoira I, Astoul J, Muscolo DL. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: a clinical and MRI study.Clin Orthop Relat Res. 2012 Apr; 470(4): 979–85.